附件2

第十届黑龙江省科学实验展演大赛
代表队报名表

作品名称
作品创新点
作品介绍（300字内）
1号选手

（队长）姓名
性别
民族
身份证号
工作单位
统一社会信用代码/组织机构代码
联系电话
出生年月
学历
职务职称
2号选手

姓名
性别
民族
身份证号
工作单位
统一社会信用代码/组织机构代码
联系电话
出生年月
学历
职务职称
3号选手

姓名
性别
民族
身份证号
工作单位
统一社会信用代码/组织机构代码
联系电话
出生年月
学历
职务职称
4号选手

姓名
性别
民族
身份证号
工作单位
统一社会信用代码/组织机构代码
联系电话
出生年月
学历
职务职称
5号选手

姓名
性别
民族
身份证号
工作单位
统一社会信用代码/组织机构代码
联系电话
出生年月
学历
职务职称
6号选手

姓名
性别
民族
身份证号
工作单位
统一社会信用代码/组织机构代码
联系电话
出生年月
学历
职务职称
授权与承诺

本代表队承诺参赛内容为原创，不存在侵犯他人知识产权问题；同意并授权大赛主办单位对参赛内容中所包含（但不限于）文本、图片、图形、音频和视频资料等内容进行摘编、汇编和出版等，无偿使用上述内容用于公益性科普宣传和公益性科学教育等。严格遵守有关规定，不以“请托”、“打招呼”等形式干扰评审工作。

代表队成员签字：

年 月 日

所在单位推荐意见

（盖章）年 月 日

市（地）或

省直单位推荐意见	经审查，代表队的参赛作品无政治性及科学性错误，所有展演选手身份真实、无违背科研诚信及科技伦理的行为。

同意推荐参赛。

（盖章）

年 月 日
备注	实验所需的服装、道具、多媒体等由选手自备。

请于2026年6月30日前在大赛报名网站完成信息录入；报名表扫描件由推荐单位盖章后上传至报名系统。