附件2

2026年黑龙江省优秀科普微视频作品

推荐（自荐）表

作品名称
创作类型	□ 原创 □ 改编（请注明原作品及授权情况）
视频时长
主题方向	□科技创新 □农业科学技术 □生态文明 □健康科普

□防灾减灾 □科学精神 □地方特色科普 □其他：___
目标受众	□幼儿及儿童（3-12岁）□青少年（13-18岁）□成人 □老年人 □全年龄
投稿方式	□ 单位推荐 □机构（个人）自荐
是否首次投稿	□ 是 □ 否（请注明曾参与活动名称及获奖情况：___）
内容简介	（不超过300字，请描述主要内容、构思、表达和科普价值）
主创单位	（单位作品填写）
联系人姓名
联系电话
电子邮箱
主创人员	姓名	所在单位	任务（如：文案创作、视频剪辑等）
播出平台及网址
传播效果	（不超过100字，点击量等数据）

引用素材	引用类型：□文案 □图片 □动画 □元素 □其他_____

引用位置：

引用时长：

许可使用授权方式：

许可使用范围及期限（提供证明材料）：
承诺及授权	本人（本单位）郑重承诺：对所提交的微视频作品拥有自主知识产权，参选作品内容为本人（本单位）原创，不存在侵犯他人知识产权和其他合法权益。如作品内容侵犯第三方合法权益导致任何争议、索赔、诉讼等后果，愿承担全部法律责任。严格遵守评审有关规定，不以“请托”“打招呼”等形式干扰评审工作。

本人（本单位）同意授权活动主办单位和承办单位拥有参选作品的在公益性科普宣传和公益性科学教育中使用权及转许可权，对参选作品所涉文本、字体、图片、图形、音频和视频资料等内容进行展播、摘编、汇编和出版。

姓名（签字）：

单位（盖章）：

2026年 月 日

注：如该作品为单位（机构）组织创作，由单位（机构所属单位）盖章。
部门/地方推荐意见	（单位推荐作品填写）

经审查，作者 作品 内容无政治性及科学性错误，作者无违背科研诚信及科技伦理的行为。

同意参评。

单位（盖章）：

2026年 月 日
审核意见

（机构或相关领域副高级职称及以上人员）	（机构推荐或个人自荐作品填写）

经审核，作者 作品 内容无政治性及科学性错误，作者无违背科研诚信及科技伦理的行为。

推荐参评。

机构（盖章）或个人（签字）：

专家姓名（签字）： 联系电话：

工作单位及职务（或职称）：

专家姓名（签字）： 联系电话：

工作单位及职务（或职称）：

2026年 月 日